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FORMULARIO CHOTA 2027

GENERO
Fecha de nacimiento
Día
Mes
Año
DISTANCIA
7KM
15KM
22KM
30KM
50KM
90KM
CATEGORIA DE EDAD
18-29
30-39
40-49
50-59
60-80
TALLA DE CAMISETA
XS
S
M
L
XL
XXL
Certifico y declaro haber leído y entendido el REGLAMENTO y la sección SEGURIDAD de la carrera CHOTA (disponibles en (www.rucoultra.com)
ACEPTO
Me declaro informado de todas las contra-indicaciones medicas que la presente carrera puede generar y descargo a la organización de cualquier problema que pueda surgir durante la prueba
ACEPTO
SOY CONCIENTES QUE AL INSCRIBIRME ACEPTO QUE LA ENTREGA DE KITS SON SOLAMENTE EN EL DIA Y LUGAR INDICADOS
ACEPTO

DATOS DE PAGO CHOTA

TRANSFERENCIA BANCARIA

DESTINATARIO: HENRY ANDRADE LANDINES

CEDULA: 1001657061

BANCO: PRODUBANCO CUENTA DE AHORROS: 12050147108

PAGO CON TARJETA DE CREDITO

SER CONCIENTES QUE AL INSCRIBIRSE ACEPTAN EL REGLAMENTO Y SUS CONDICIONES
ACEPTO

CON EL AUSPICIO DE

Con la colaboracion de

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