FORMULARIO CHOTA 2027

APELLIDO

NOMBRE

GENERO

MUJER

HOMBRE

Fecha de nacimiento

Día

Mes

Año

NACIONALIDAD

LUGAR DE NACIMIENTO

CEDULA/DNI

Teléfono

Email

SOLAMENTE PARA LOS CORREDORES DE DISTANCIAS 30KM-50KM -90KM. POR SEGURIDAD NESECITAS CONTARNOS QUE EXPERIENCIA TIENES EN DISTANCIA SIMILARES, ES MUY IMPORTANTE HABER ADQUIRIDO EXPERIENCIA PARA ESTE TIPO DE DISTANCIAS

Certifico y declaro haber leído y entendido el REGLAMENTO y la sección SEGURIDAD de la carrera CHOTA (disponibles en (www.rucoultra.com)

ACEPTO

Me declaro informado de todas las contra-indicaciones medicas que la presente carrera puede generar y descargo a la organización de cualquier problema que pueda surgir durante la prueba

ACEPTO

SOY CONCIENTES QUE AL INSCRIBIRME ACEPTO QUE LA ENTREGA DE KITS SON SOLAMENTE EN EL DIA Y LUGAR INDICADOS

ACEPTO

NOMBRE Y CONTACTO DE EMERGENCIA

ALGO IMPORTANTE QUE DEBAMOS SABER?

DATOS DE PAGO CHOTA

TRANSFERENCIA BANCARIA

DESTINATARIO: HENRY ANDRADE LANDINES

CEDULA: 1001657061

BANCO: PRODUBANCO CUENTA DE AHORROS: 12050147108

REQUISITO OBLIGATORIO PARA FINALIZAR TU INSCRIPCION: Por favor adjunta aqui tu comprobante de pago. El comprobante de pago tiene que estar en formato JPG - PNG

SER CONCIENTES QUE AL INSCRIBIRSE ACEPTAN EL REGLAMENTO Y SUS CONDICIONES

ACEPTO